DERIVATION BILIO PANCREATIQUE avec SWITCH DUODENAL

Cette intervention combine une réduction de la capacité gastrique et une importante malabsorption. Elle comprend deux temps opératoires qui peuvent être réalisés simultanément ou à plusieurs mois d’intervalle (12 à 18 mois) ce qui a l’avantage de diminuer le risque de complications immédiates surtout en cas d’obésité massive (IMC ≥ 60 kg/m²).Le premier temps, le plus simple, consiste à faire une sleeve gastrectomie pour réduire le volume de l’estomac. Le second est plus complexe. Il consiste à modifier le tube digestif de façon à créer 2 circuits ; un pour le passage des aliments l’autre pour le passage des sucs digestifs, les 2 circuits se rejoignant au niveau du grêle terminal. Pour ce faire le duodénum est divisé 3 cm en dessous du pylore de façon à séparer l’estomac, le pylore et les premiers cm du duodénum du reste du tube digestif puis l’intestin grêle est divisé à 250 cm de son abouchement dans le colon. Le segment  inferieur du grêle (iléon) est ensuite connecté au petit segment de duodénum resté attaché à l’estomac et le segment supérieur (anse bilio-pancreatique) est reconnecté avec l’iléon à 1 mètre  de la valve iléocolique.

Le grêle est ainsi divisé en 3 segments : une anse biliopancreatique de

3 à 4 mètres de long ou ne passent que les sucs digestifs, une anse ou ne passent que les aliments de 1.5 mètres de long et enfin une anse dite commune de 100 cm de long  ou les aliments se mélangent avec les sucs digestif pour leur digestion et leur absorption. Comparé aux bypass gastriques (en Y ou en Omega) cette intervention préserve le pylore, d’où un risque de dumping syndrome quasi nul. En revanche le segment de grêle ou les  aliments sont digérés (anse commune) est beaucoup plus court. Une grande partie des aliments passent ainsi dans le colon sans être absorbés d’où un risque de carences nutritionnelles qui est nettement plus élevé.

La perte de poids est liée aux même mécanismes qu’après un bypass gastrique (en Y ou en oméga) mais avec une malabsorption beaucoup plus importante.

Résultats

La perte de poids  est 80%  à 90% de l’excès de poids en 2 ans. Les années suivantes la perte de poids se maintient dans près de 90% des cas.

En cas de diabète de type 2 ; on observe une rémission complète dans 95 % des cas (normalisation de la glycémie sans comprimés ni insuline) et une amélioration dans les autres  cas. Il en de même des dyslipémies  (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie) qui régressent ou s’améliorent dans plus de 90 % des cas.

Effets secondaires

Les effets secondaires associent ceux d’une sleeve gastrectomie et d’une importante malabsorption

Un reflux gastro-œsophagien s’observe dans 20% des cas mais il tend à diminuer voire disparaitre avec la perte de poids. Dans la majorité des cas les symptômes sont bien contrôlés par inhibiteur d’acidité (Omeprazole, Pantoprazole). En cas de reflux invalidant une ré-intervention peut s’imposer (moins de 2% des cas).

Témoignant de la malabsorption et de la putréfaction bactérienne des résidus alimentaires par les bactéries du colon les troubles du transit sont quasi-constant. Le plus souvent Ils se traduisent par des selles plus fréquentes (3 à 4 par jour), molles et particulièrement malodorantes. Plus rarement les patients se plaignent  d’une diarrhée hydrique avec plus de 10 voire 20  selles par jour. Dans la majorité des cas celle-ci régresse après une ou plusieurs cures d’antibiotiques mais sa persistance peut imposer une révision chirurgicale. De nombreux patients se plaignent également de l’odeur des gaz et des selles qui souvent pose problème dans la vie quotidienne et la vie sociale.

Complications

La complexité de l’intervention explique un risque de complications immédiates de 10 à 15% (mortalité 1%), soit un risque 2 fois plus élevé qu’après un bypass en Y, les principales complications chirurgicales étant :

  • Hémorragie de la ligne d’agrafe : 1 à 2 %

  • Fistule gastrique : 1 à 2 %

  • Fistule duodénale : 1 à 3%

  • Occlusions : 0.5%

 

A distance le risque de complication est aussi 2 à 3 fois plus élevé qu’après un bypass en Y. Dans les études  avec un suivi de 5 ans et plus le taux de réhospitalisation pour complication est de plus de 60% et le taux de réinterventions de 30 à 47 % les principales indications étant :

  • Reflux gastro œsophagien invalidant : 2 à 8%

  • Hernies internes : 10 à 20% (révélée par des douleurs récidivantes ou des occlusions)

  • Perte pondérale excessive ou dénutrirons protéique : 10 à 12%

  • Intolérance (diarrhée) :1 %.

Avantages

  • Perte de poids plus importante qu’après toutes les autres procédures

  • Procédure la plus efficace pour la réduction du diabète de type 2 et des autres pathologies associées

  • Préservation du pylore donc pas de risque de dumping syndrome

  • Préservation du premier duodénum  d’où un risque d’ulcère quasi nul

  • Peut être réalisé en deux temps

Inconvénients

  • Le duodénum et les voies biliaires sont inaccessibles à l’endoscopie

  • Le montage chirurgical expose aux risques d’occlusions sur brides et d’ hernies internes

  • La malabsorption impose une supplémentation à vie en vitamines et en oligoéléments et elle peut modifier l’efficacité des traitements médicamenteux

  • Nécessite une alimentation riche en protéine pour prévenir une dénutrition

  • risque de malnutrition protéique et ou de perte pondérale excessive.

  • Les effets secondaires peuvent retentir sur la qualité de vie notamment l’odeur des gaz et des selles

  • En cas de reprise de poids peu de solutions satisfaisantes

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